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お名前(フリガナ)　  お子様（姓名）   ：（全角カナ）（例：セイハ　ハナコ）
 保護者様（姓名）：（全角カナ）（例：セイハ　タロウ）
お子様の年齢　 歳
お子様の生年月日　 西暦年 月 日
郵便番号　 -
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